Klachtenformulier

Geslacht:*

De heerMevrouw

Naam:*

Adres:*

Postcode / Woonplaats:*

Telefoonnummer:*

E-mail:

Geboortedatum:*

Behandeldatum van de klacht:*

Op welke tandarts/medewerker heeft uw klacht betrekking:*:

De klacht betreft::

Omschrijving van de klacht:*

Ruimte voor overige opmerkingen:

Wat verwacht u van ons?:*

Hierbij geef ik toestemming dat de leden van de klachtencommissie, indien nodig, de voor deze klacht relevante informatie van mijn patiëntendossier mogen inzien:

JaNee